Critérios diagnósticos, prejuízos e curso do TEA conforme o DSM-5-TR

As características essenciais do Transtorno do Espectro Autista (TEA) são o comprometimento persistente na comunicação social recíproca e na interação social (Critério A) e padrões de comportamento, interesses ou atividades restritas e repetitivas (Critério B). Os comportamentos sintomáticos estão presentes desde a primeira infância e limitam ou prejudicam o funcionamento diário (Critério C e D).

Importante: o texto abaixo é composto por trechos retirados diretamente do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR) de 2022, sem edição, e não inclui outras pesquisas e dados mais recentes sobre o autismo. Dito isso, o vocabulário do texto tem viés técnico e normativo, podendo soar estranho e até capacitista para algumas pessoas.

Tendo isso em vista, vamos aos critérios diagnósticos para o Transtorno do Espectro Autista de acordo com o DSM-5-TR e aos textos complementares.

Critérios diagnósticos para o Transtorno do Espectro Autista de acordo com o DSM-5-TR (CID-10 F84.0 / CID-11 6A02)

A. Déficits persistentes na comunicação social e na interação social em múltiplos contextos, conforme manifestado por todos os seguintes aspectos, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto):

1. Déficits na reciprocidade socioemocional, variando, por exemplo, de abordagem social anormal e dificuldade para estabelecer uma conversa normal a compartilhamento reduzido de interesses, emoções ou afeto, a dificuldade para iniciar ou responder a interações sociais.

2. Déficits nos comportamentos comunicativos não verbais utilizados para interação social, variando, por exemplo, de comunicação verbal e não verbal pouco integrada a anormalidade no contato visual e linguagem corporal ou déficits na compreensão e uso de gestos, a ausência total de expressões faciais e comunicação não verbal.

3. Déficits para desenvolver, manter e compreender relacionamentos, variando, por exemplo, de dificuldade em ajustar o comportamento para se adequar a contextos sociais diversos a dificuldade em compartilhar brincadeiras imaginativas ou fazer amigos, a ausência de interesse por pares.

B. Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades, conforme manifestado por pelo menos dois dos seguintes, atualmente ou por história prévia (os exemplos são apenas ilustrativos, e não exaustivos; ver o texto):

1. Movimentos motores, uso de objetos ou fala estereotipados ou repetitivos (p. ex., estereotipias motoras simples, alinhar brinquedos ou girar objetos, ecolalia, frases idiossincráticas).

2. Insistência nas mesmas coisas, adesão inflexível a rotinas ou padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., sofrimento extremo em relação a pequenas mudanças, dificuldades com transições, padrões rígidos de pensamento, rituais de saudação, necessidade de fazer o mesmo caminho ou ingerir os mesmos alimentos diariamente).

3. Interesses fixos e altamente restritos que são anormais em intensidade ou foco (p. ex., forte apego a ou preocupação com objetos incomuns, interesses excessivamente circunscritos ou perseverativos).

4. Hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais ou interesse incomum por aspectos sensoriais do ambiente (p. ex., indiferença aparente a dor/temperatura, reação contrária a sons ou texturas específicas, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, fascinação visual por luzes ou movimento).

   
   

C. Os sintomas devem estar presentes precocemente no período do desenvolvimento (mas podem não se tornar plenamente manifestos até que as demandas sociais excedam as capacidades limitadas ou podem ser mascarados por estratégias aprendidas mais tarde na vida).

D. Os sintomas causam prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo no presente.

E. Essas perturbações não são mais bem explicadas por transtorno do desenvolvimento intelectual (deficiência intelectual) ou por atraso global do desenvolvimento. Transtorno do desenvolvimento intelectual ou transtorno do espectro autista costumam ser comórbidos; para fazer o diagnóstico da comorbidade de transtorno do espectro autista e transtorno do desenvolvimento intelectual, a comunicação social deve estar abaixo do esperado para o nível geral do desenvolvimento.

Nota: Indivíduos com um diagnóstico do DSM-IV bem estabelecido de transtorno autista, transtorno de Asperger ou transtorno global do desenvolvimento sem outra especificação devem receber o diagnóstico de transtorno do espectro autista. Indivíduos com déficits acentuados na comunicação social, cujos sintomas, porém, não atendam, de outra forma, critérios de transtorno do espectro autista, devem ser avaliados em relação a transtorno da comunicação social (pragmática).

Níveis de necessidade de suporte para o Transtorno do Espectro Autista conforme tabela do DSM-5-TR

É comum o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais indicar a classificação do nível de gravidade atual dos transtornos como “leve”, “moderado” e “grave” e, dependendo do transtorno, um quadro de classificação descritivo sobre os níveis de gravidade também é apresentado.

Especificamente para o transtorno do espectro autista o DSM-5-TR altera a classificação de gravidade, renomeando para níveis de suporte, substituindo os termos “leve” para “exigindo apoio”, “moderado” para “exigindo apoio substancial” e “grave” para “exigindo apoio muito substancial”.

Autismo: Nível 1 – “Exigindo apoio”

Em relação à comunicação social, na ausência de apoio, déficits na comunicação social causam prejuízos notáveis. É comum a dificuldade para iniciar interações sociais e experiencias claras de respostas atípicas ou sem sucesso a aberturas sociais dos outros. Pode parecer apresentar interesse reduzido por interações sociais. Por exemplo, uma pessoa que consegue falar frases completas e envolver-se na comunicação, embora apresente falhas na conversação com os outros e cujas tentativas de fazer amizades são estranhas e comumente malsucedidas.

Nos comportamentos restritivos e repetitivos, a inflexibilidade de comportamento causa interferência significativa no funcionamento em um ou mais contextos. Dificuldade em trocar de atividade e problemas para organização e planejamento são obstáculos à independência.

Autismo: Nível 2 – “Exigindo apoio substancial”

Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal; prejuízos sociais aparentes mesmo na presença de apoio; limitação em dar início a interações sociais e resposta reduzida ou anormal a aberturas sociais que partem de outros. Por exemplo, uma pessoa que fala frases simples, cuja interação se limita a interesses especiais reduzidos e que apresenta comunicação não verbal acentuadamente estranha.

Possui inflexibilidade no comportamento, com dificuldade de lidar com a mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos aparecem com frequência o suficiente para serem óbvios ao observador casual e interferem no funcionamento em uma variedade de contextos. Apresenta sofrimento e/ou dificuldade de mudar o foco ou as ações.

Autismo: Nível 3 – “Exigindo apoio muito substancial”

Déficits graves nas habilidades de comunicação social verbal e não verbal causam prejuízos graves de funcionamento, grande limitação em dar início a interações sociais e resposta mínima a aberturas sociais que partem de outros. Por exemplo, uma pessoa com fala inteligível de poucas palavras que raramente inicia as interações e, quando o faz, tem abordagens incomuns apenas para satisfazer a necessidade e reage somente a abordagens sociais muito diretas.

Inflexibilidade no comportamento com extrema dificuldade em lidar com a mudança ou outros comportamentos restritos/repetitivos interferem acentuadamente no funcionamento em todas as esferas. Apresenta grande sofrimento/dificuldade para mudar o foco ou as ações.

A comunicação no Transtorno do Espectro Autista de acordo com o DSM-5-TR (o critério A)

O momento em que os comprometimentos funcionais se tornam óbvios, varia de acordo com as características do ambiente do autista. Para profissionais capacitados, as características principais do diagnóstico são evidentes no período de desenvolvimento, mas a intervenção desses comportamentos – seja por familiares, educadores ou terapeutas – durante o desenvolvimento da criança autista, a compensação e os suportes atuais podem mascarar as dificuldades em pelo menos alguns contextos.

Indivíduos sem comprometimento cognitivo ou de linguagem podem ter manifestações mais sutis de déficits comparado a outros autistas com comprometimento intelectual ou de linguagem concomitante. Pessoas autistas em todo o período de desenvolvimento podem estar fazendo grandes esforços para mascarar esses déficits.

Comprometimentos nos comportamentos comunicativos em autistas

• Manifestação pelo uso ausente, reduzido ou atípico de contato visual, gestos, expressões faciais, orientação corporal ou entonação da fala;

• Comportamentos atípicos na interação social recíproca, apresentando dificuldades de compartilhar interesses em comum através das expressões gestuais;

• Linguagem corporal estranha, dura ou exagerada durante interações que envolvem a comunicação não verbal com a fala;

• Capacidade de manifestar comportamentos típicos de interação social (conforme o primeiro exemplo), entretanto, dificuldades de mantê-los por períodos prolongados ou sob estresse.

Os comprometimentos no desenvolvimento, manutenção e compreensão de interações sociais e relacionamentos devem ser julgados em relação às normas de idade, gênero e cultura. O interesse social ausente, reduzido ou atípico, pode ser manifestado pela rejeição dos outros, a pessoa autista também pode apresentar passividade ou abordagens inadequadas que parecem agressivas.

Autistas podem ter uma aparente preferência por atividades relacionadas aos seus interesses restritos, influenciando no desenvolvimento de amizades unilaterais ou amizades baseadas em interesses específicos compartilhados. Sem o incentivo e o contexto adequado para a interação social é comum o autista voltar-se para atividades solitárias de autorregulação.

O Transtorno do Espectro Autista não exclui do indivíduo a capacidade de suprimir os comportamentos repetitivos e estereotipados em público. Nas pessoas autistas os comportamentos repetitivos, como balançar ou sacudir os dedos, movimentos de pêndulos, e outros comportamentos motores repetitivos podem ter uma função ansiolítica ou auto-calmante.

Interesses especiais podem ser uma fonte de prazer e motivação e fornecer caminhos para educação e profissionalização ao longo da vida.

Os sintomas do transtorno ocorrem em dimensões sem definições específicas de corte, ou seja, não há teste padronizado ou exame que define o diagnóstico, assim o diagnóstico permanece clínico, levando em consideração todas as informações disponíveis, e não é ditado apenas pela pontuação de um determinado questionário ou métricas de observação.

Características sensoriais e de interesses no autismo de acordo com o DSM-5-TR (Critério B)

O transtorno do espectro autista também é definido por padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades (conforme especificado no Critério B) que mostram uma gama de manifestações de acordo com a idade e a capacidade, intervenções e apoios atuais.

Comportamentos estereotipados ou repetitivos incluem estereotipias motoras simples (p. ex., abanar as mãos, estalar os dedos), uso repetitivo de objetos (p. ex., girar moedas, enfileirar objetos) e fala repetitiva (p. ex., ecolalia, repetição atrasada ou imediata de palavras ouvidas, uso de “tu” ao referir-se a si mesmo, uso estereotipado de palavras, frases ou padrões de prosódia).

Adesão excessiva a rotinas e padrões restritos de comportamento podem ser manifestados por resistência a mudanças (p. ex., sofrimento relativo a mudanças aparentemente pequenas, como alterações em uma embalagem de um alimento favorito; insistência a aderir a regras; rigidez de pensamento) ou por padrões ritualizados de comportamento verbal ou não verbal (p. ex., perguntas repetitivas, percorrer um perímetro).

Interesses altamente limitados e fixos, no transtorno do espectro autista, tendem a ser anormais em intensidade ou foco. Alguns encantamentos e rotinas podem estar relacionadas a uma aparente hiper ou hiporreatividade a estímulos sensoriais, manifestada por meio de respostas extremadas a sons e texturas específicos, cheirar ou tocar objetos de forma excessiva, encantamento por luzes ou objetos giratórios e, algumas vezes, aparente indiferença a dor, calor ou frio.

Reações extremas ou rituais envolvendo gosto, cheiro, textura ou aparência da comida ou excesso de restrições alimentares são comuns, podendo constituir a forma de apresentação do transtorno do espectro autista.

Consequências funcionais do Transtorno do Espectro Autista

Em crianças autistas, a ausência de capacidades sociais e comunicacionais adequadas para a idade pode ser um impedimento à aprendizagem, especialmente à aprendizagem por meio da interação social ou em contextos com seus colegas. Em casa, a insistência em rotinas e a aversão à mudança, bem como sensibilidades sensoriais, podem interferir na alimentação e no sono e tornar os cuidados de rotina extremamente difíceis (p. ex. cortes de cabelo e cuidados dentários).

As capacidades adaptativas costumam estar abaixo dos resultados de QI medido. Dificuldades extremas para planejar, organizar e enfrentar a mudança causam impacto negativo no sucesso acadêmico, mesmo para alunos com inteligência acima da média.

Na vida adulta, esses indivíduos podem ter dificuldades de estabelecer sua independência devido à rigidez e às dificuldades contínuas com o novo.

Muitos indivíduos autistas, mesmo sem transtorno do desenvolvimento intelectual, têm funcionamento psicossocial insatisfatório na idade adulta, conforme avaliado por indicadores como vida independente e emprego remunerado. As consequências funcionais no envelhecimento são desconhecidas; isolamento social e problemas de comunicação (p. ex., redução da busca por ajuda) provavelmente têm consequências para a saúde na velhice.

Transtornos de ansiedade, depressão e TDAH são especialmente comuns. Transtorno alimentar restritivo/evitativo é uma característica que se apresenta com bastante frequência no transtorno do espectro autista, e preferências alimentares extremas e reduzidas podem persistir.

Prevalência, desenvolvimento e curso do TEA de acordo com o DSM-5-TR

A frequência de Transtorno do Espectro Autista (TEA) nos Estados Unidos foi reportada como estando entre 1 e 2% da população, com estimativas similares em amostras de crianças e de adultos. Porém, a prevalência parece ser menor entre afro-americanos (1,1%) e crianças latinas (0,8%) se comparada à de crianças brancas (1,3%), mesmo depois de considerados os efeitos dos recursos socioeconômicos.

A prevalência reportada do transtorno do espectro autista pode ser afetada por diagnósticos errôneos ou tardios ou falta de diagnóstico para indivíduo de alguns contextos étnicos raciais.

Em outros países, a prevalência reportada do TEA se aproxima de 1% da população (a média de prevalência global é de 0,62%), sem variação substancial entre regiões geográficas ou etnicidade e entre amostras de crianças e de adultos. Mundialmente, a proporção entre os sexos masculino e feminino em amostras epidemiológicas bem determinadas é de cerca de 3:1, com preocupações relativas à falta de reconhecimento do transtorno do espectro autista em mulheres e meninas.

O Transtorno do Espectro Autista ao longo da vida

Os primeiros sintomas do transtorno do espectro autista frequentemente envolvem atraso no desenvolvimento da linguagem, em geral acompanhado por ausência de interesse social ou interações sociais incomuns (p. ex., puxar as pessoas pela mão sem nenhuma tentativa de olhar par elas), padrões estranhos de brincadeiras (p. ex., carregar brinquedos, mas nunca brincar com eles) e padrões incomuns de comunicação (p. ex., conhecer o alfabeto, mas não responder ao próprio nome).

O transtorno do espectro autista não é um transtorno degenerativo, sendo comum que aprendizagem e compensação continuem ao longo da vida. Os sintomas são frequentemente mais acentuados na primeira infância e nos primeiros anos de vida escolar, com ganhos no desenvolvimento sendo frequentes no fim da infância pelo menos em certas áreas (p. ex., aumento no interesse por interações sociais).

Uma pequena proporção de indivíduos apresenta deterioração comportamental na adolescência, enquanto a maioria dos outros melhora. Antigamente apenas uma minoria entre os indivíduos com TEA vivia e trabalhava de forma independente na idade adulta, mas, atualmente, conforme o diagnóstico de transtorno do espectro autista é feito com mais frequência naqueles com habilidades intelectuais e de linguagem superiores, mais indivíduos estão sendo capazes de encontrar um nicho que combina com seus interesses pessoais e habilidades e, portanto, mais indivíduos estão produtivamente empregados. O acesso a serviços de reabilitação vocacional melhora significativamente os resultados de ocupação competitiva de empregos para jovens em idade de transição com transtorno do espectro autista.

Em geral, indivíduos com níveis de prejuízos menores podem ser mais capazes de funcionar com independência. Mesmo esses indivíduos, no entanto, podem continuar socialmente ingênuos e vulneráveis, com dificuldades de organizar as demandas práticas sem ajuda, mais propensos a ansiedade e depressão. Muitos adultos informam usar estratégias compensatórias e mecanismos de enfrentamento para mascarar as suas dificuldades em público, mas sofrem com o estresse e os esforços para manter uma fachada socialmente aceitável. Sabe-se relativamente pouco sobre o transtorno do espectro autista na terceira idade, mas maiores taxas de condições médicas comórbidas foram documentados na literatura.

O Transtorno do Espectro Autista na vida adulta

Alguns indivíduos aparecem pela primeira vez para o diagnóstico na idade adulta, talvez levados pelo diagnóstico de autismo em alguma criança da família ou pelo rompimento de relações profissionais ou familiares. Pode ser difícil, nesses casos, obter uma história detalhada do desenvolvimento, sendo importante levar em conta as dificuldades autorrelatadas. Quando a observação clínica sugerir que os critérios são preenchidos no presente, pode ser diagnosticado o transtorno do espectro autista, desde que não haja evidências de boas habilidades sociais e de comunicação na infância. Por exemplo, o relato (de pais ou outro familiar) de que a pessoa teve amizades recíprocas comuns e permanentes e boas habilidades de comunicação não verbais durante a infância diminuiria significativamente a probabilidade de um diagnóstico de transtorno do espectro autista; entretanto, informações de desenvolvimento ambíguas ou ausentes por si só não são suficientes para descartar um diagnóstico de transtorno do espectro autista.

Manifestações de prejuízos sociais e de comunicação e comportamentos restritos/repetitivos que definam o transtorno do espectro autista são claras no período de desenvolvimento. Mais tarde na vida, intervenção e compensação, além dos apoios atuais, podem mascarar essas dificuldades pelo menos em alguns contextos. Os sintomas, em geral, permanecem suficientes para causar prejuízo atual no funcionamento social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

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